广东中医师承教育研究中心_林峥 | “上工治未病”—

吴伟康教授与师承学员林峥的合影

作者自述与简介

“本人成长在一个医生和教师的家庭，外公是当地知名医生，外公的叔叔曾是广东光华医学院的院长，妈妈也在医院上班。但家里的长辈都是西医，我以前对西医不是很感兴趣，故而没有读医科，现在非常喜欢中医，希望能拜一位老师、系统学习中医知识，以便能帮助到更多的人。”

师承学员林峥，拜师于吴伟康教授——广东中医师承专家指导委员会首席顾问、国务院政府特殊津贴专家、国医大师邓铁涛先生嫡传弟子（国家认定）、中山大学教授（医科二级）、博士生导师，中山大学中西医结合研究所所长、首届广东省邓铁涛中医医学奖获得者。

跟诊笔记

跟诊地点:南方医科大学中西医结合医院

跟诊时间：2018年6月5日上午

2018月6日5日早上7点50分，师父和我们来到南方医科大学中西医结合医院门诊楼四楼的名医工作室，我和师兄卢东毅打开电脑，做好一些准备事宜，开始了一天的跟诊学习。

师父吴伟康教授跟我们沟通了今天跟诊学习的目标和方式。

师父说：东毅，你已跟师一年多，是时候进行模拟医生的练习，你先开始做6-10个左右的病例，然后再到小林。

所谓的模拟医生就是，由师承学员在老师在场的情况下，独立完成望闻问切到开方，开方完成后，由师父校正和评分，点评讲解，通过这样的方式来训练学员的诊断和开方的能力。

很快，第一个患者来了。患者：蔡**，男，32岁，潮州人，复诊（第二次就诊），初诊病情：髓性白血病化疗后，乏力，尿道感染，小便不利，睾丸肿胀，晚上发冷，虚汗多。

东毅问诊：

东毅开始问诊的时候，由于没有抓住病人的主要症状问诊，这时候师父及时“叫停”，让其调出患者上次就诊记录，然后根据上次就诊时的症状“有重点”地比对问诊。

患者自述：服药7剂后，小便已正常，微黄，睾丸肿胀已无。整体感觉较前明显好转，体力稍差，晚上发冷改善，未有出现，虚汗仍有，汗多起床时有盐霜。偶有腰酸。纳食、睡眠可，二便调，舌浊，脉沉数。

东毅辩证分析：

白血病患者气血两虚，患者还有表虚，表现为则气虚乏力，汗多。所以治疗原则是扶正祛邪、补益气血。扶正用四君子；祛邪则用重楼、白花蛇舌草、半枝莲。四君子健脾补气加白芍养血敛阴。患者汗多，本想用玉屏风，而思及患者不宜用黄芪，患者又有乏力的症状，则用红景天替代黄芪，再加浮小麦止汗。

治疗原则：扶正祛邪、补益气血。

东毅拟方：

党参50g、茯苓40g、白术20g、重楼10g、白花蛇舌草25g、半枝莲25g、浮小麦15g、白芍10g、防风10g、红景天20g， x7付。

师父带徒，喜用通俗易懂的语言或用形象的比喻，深入浅出地解释复杂深奥的医学问题。

跟诊的过程中，师父喜欢提出问题，如我们答不上来，再解疑答惑，用此形式巧妙完成教学之过程，颇有岐伯黄帝一问一答之妙！

师父看完东毅开的处方，转而问我：小林你对此有何看法？

我答曰：东毅此方，整体上沿用了师父前方的思路，有一明显改变是撤了利尿通淋的车前子和通草，兼减少了清热解毒的败酱草与土茯苓。按药证相符的原则来说，患者小便已正常，睾丸已消肿，撤下车前子等几味药是对的，但从巩固和预防的角度来看，此时撤下这几味药，为时尚早。

师父对我之观点表示认可并解释如下：

①髓性白血病的患者经化疗后免疫力很低，容易感染发炎，因此“药方”中需要加入清热消炎的药物，比如：黄芩、黄柏、败酱草、车前草等，本次复诊，应巩固上方疗效和预防其膀胱尿道再次感染。

②患者汗多，须根据病人体质病情区别对待，不一定需要固表，排汗也是排毒的一种。汗多还可以用通调水道的方式去解决，比如通草、茯苓、车前草等。

③患者为复诊，用药与初诊患者不同，该大量的就要用大量。

师父再提一问题：假如我们要防洪抗涝该如何办？

我答曰：可疏通水道，可加固河堤。

师父答曰：最重要一点，可在河道两旁植树固土啊。

我恍然大悟，止汗未必用浮小麦，糯稻根。用固本培元法可也！

最后，师父拟方如下：

党参45+5g、泽泻20g、黄柏15g、茯苓60+5g、薏苡仁55+10g、车前子20g、土茯苓20g、柏子仁20g、白术25g、通草12g、五味子15g、半枝莲45+5g、白花蛇舌草45+5g、石斛15g、败酱草15g、重楼15g、石上柏15g， 7+7付。

小结：

细细观察，师父用药思路有以下几点：第一，急则治标，缓则治本。第二，如有几种问题夹杂，先选一个重点解决。第三，根据病人情况特殊性，有巩固性用药，有提前预防性用药；有按经方用药，也有药理性用药

师父之提前用药，颇有“上工治未病”之妙。“上工治未病”出于«素问，四气调神大论»，这句话的意思是重在预防。

是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！“上工治未病”包括未病先防、已病防变、已变防渐等多个方面的内容，这就要求人们不但要治病，而且要防病，不但要防病，而且要注意阻挡病变发生的趋势，并在病变未发生之前就想好能够救急的方法，如此，才能掌握治病的主动权，达到治病十全的上工之术！

吾师吴伟康教授之提前用药“治未病”，是建立在其深厚的中医理论和扎实的西医病理生理学等基础之上。

师父常说，开方要有根有据。对于本例白血病患者的开方思路亦是建立在望闻问切和对白血病病理生理的深刻认识上。又如，对于绝经前后的女性，其雌激素会降低，而雌激素对于心脑血管有很好的保护作用，所以停经后的女性，心脑血管疾病的风险大大增加，对于这类患者，师父用药时，会将这些因素考虑进去，适当给予心脑血管方面预防性用药。

以上为个人总结，如有不对，请师父指正。